Rivaroxabana versus antagonista da vitamina K em fibrilação atrial associada à doença cardíaca reumática
INVICTUS Connolly SJ, Karthikeyan G, Ntsekhe M, et al. N Engl J Med 2022;387:978–88 DOI: 10.1056/NEJMoa2209051
4.531 pacientes randomizados 1:1 — 2.275 rivaroxabana · 2.256 antagonista da vitamina k.Seguimento médio de 3,1 anos em 138 sítios da África, Ásia e América Latina.
P · População
Adultos ≥18 anos com fibrilação atrial e doença cardíaca reumática confirmada por ecocardiograma Pelo menos um critério adicional: escore CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, estenose mitral ≤ 2 cm², trombo ou contraste espontâneo no átrio esquerdo
I · Intervenção
Rivaroxabana por via oral 20 mg/dia (15 mg/dia se clearance de creatinina < 50 mL/min)
C · Comparador
Antagonista da vitamina K Varfarina ou acenocumarol, dose ajustada para INR entre 2,0 e 3,0
O · Desfechos
Composto de AVC, embolia sistêmica, infarto do miocárdio ou morte vascular (primário)
Sangramento maior (secundário)
Desfecho primário · AVC, embolia, infarto ou morte vascular
PIOR COM INTERVENÇÃOTabela 2×2
| Evento | Sem evento | Total | |
|---|---|---|---|
| Rivaroxabana | 560 24,6% | 1.715 | 2.275 |
| Antag. vit. K | 446 19,8% | 1.810 | 2.256 |
Risco Relativo
1,25
IC 95%: 1,10 – 1,41
Razão de Chances
1,33
Hazard Ratio
1,25
IC 95%: 1,10 – 1,41
Diferença Absoluta de Risco
+4,8 pp
Aumento Relativo de Risco
24,5%
P = < 0,001
Número Necessário
para Causar Dano
para Causar Dano
21
A cada 21 pacientes tratados com rivaroxabana em vez de antag. vit. k, 1 a mais sofrerá o desfecho.
Componentes do desfecho composto
Mortalidade total
Diferença Absoluta de Risco +4,7 pp
Hazard Ratio 1,23 (1,09 – 1,40) · 1 dano extra a cada 22
Morte cardíaca súbita
Diferença Absoluta de Risco +2,0 pp
Hazard Ratio 1,51 (1,16 – 1,96) · 1 dano extra a cada 50
Morte por falência mecânica/bomba
Diferença Absoluta de Risco +2,7 pp
Hazard Ratio 1,35 (1,11 – 1,64) · 1 dano extra a cada 38
AVC isquêmico
Diferença Absoluta de Risco +1,2 pp
Hazard Ratio 1,53 (1,06 – 2,20) · 1 dano extra a cada 84
Desfecho de segurança · Sangramento maior
SEM DIFERENÇATabela 2×2
| Sangramento | Sem evento | Total | |
|---|---|---|---|
| Rivaroxabana | 40 1,8% | 2.225 | 2.265 |
| Antag. vit. K | 56 2,5% | 2.195 | 2.251 |
Risco Relativo
0,71
Razão de Chances
0,70
Hazard Ratio
0,76
IC 95%: 0,51 – 1,15
Diferença Absoluta de Risco
−0,7 pp
Redução Relativo de Risco
29,0%
P = 0.18
A diferença não atinge significância estatística. O Número Necessário para Tratar não é calculável quando o IC 95% da diferença absoluta de risco cruza o zero.
Número Necessário
para Tratar
para Tratar
143
A cada 143 pacientes tratados com rivaroxabana em vez de antag. vit. k, 1 a menos sofrerá o desfecho.
Em fibrilação atrial associada à doença cardíaca reumática, a rivaroxabana
é inferior à varfarina: aumenta mortalidade total, morte vascular e AVC
isquêmico, sem reduzir sangramento maior. Achado
contraintuitivo — diferente do que ocorre na fibrilação atrial não-valvar.
As diretrizes que recomendam antagonista da vitamina K nesse cenário saem
reforçadas, ainda que o controle de INR seja logisticamente desafiador em
países de baixa e média renda, onde a doença reumática é mais prevalente.
é inferior à varfarina: aumenta mortalidade total, morte vascular e AVC
isquêmico, sem reduzir sangramento maior. Achado
contraintuitivo — diferente do que ocorre na fibrilação atrial não-valvar.
As diretrizes que recomendam antagonista da vitamina K nesse cenário saem
reforçadas, ainda que o controle de INR seja logisticamente desafiador em
países de baixa e média renda, onde a doença reumática é mais prevalente.
Desfecho primário · AVC, embolia, infarto ou morte vascular
PIOR COM INTERVENÇÃODesfecho de segurança · Sangramento maior
SEM DIFERENÇAHazard Ratio e IC 95% (escala log)
Em fibrilação atrial associada à doença cardíaca reumática, a rivaroxabana
é inferior à varfarina: aumenta mortalidade total, morte vascular e AVC
isquêmico, sem reduzir sangramento maior. Achado
contraintuitivo — diferente do que ocorre na fibrilação atrial não-valvar.
As diretrizes que recomendam antagonista da vitamina K nesse cenário saem
reforçadas, ainda que o controle de INR seja logisticamente desafiador em
países de baixa e média renda, onde a doença reumática é mais prevalente.
é inferior à varfarina: aumenta mortalidade total, morte vascular e AVC
isquêmico, sem reduzir sangramento maior. Achado
contraintuitivo — diferente do que ocorre na fibrilação atrial não-valvar.
As diretrizes que recomendam antagonista da vitamina K nesse cenário saem
reforçadas, ainda que o controle de INR seja logisticamente desafiador em
países de baixa e média renda, onde a doença reumática é mais prevalente.
O que este estudo mostra
- Em fibrilação atrial reumática, a rivaroxabana aumenta a mortalidade em comparação com o antagonista da vitamina K.
- O dano é contraintuitivo — em fibrilação atrial não-valvar, anticoagulantes diretos como rivaroxabana são pelo menos tão eficazes quanto a varfarina.
- A rivaroxabana não reduziu sangramento maior nesta população — perdeu sua vantagem clássica de segurança.
- Diretrizes que recomendam antagonista da vitamina K em doença reumática saem reforçadas, apesar do controle de INR ser logisticamente desafiador.
Se 100 pacientes forem tratados com cada opção…
Desfecho: AVC, embolia, infarto ou morte vascular
Rivaroxabana
100 pacientes tratados
25 terão evento
20 esperados
+5 atribuíveis
75 sem evento
Antag. vit. K
100 pacientes tratados
20 terão evento
20 eventos
80 sem evento
Número Necessário
para Causar Dano
para Causar Dano
21
Cada 21 pacientes tratados com rivaroxabana em vez de antag. vit. k gera 1 evento extra.
Risco Relativo 1,25 (1,1 – 1,41) Hazard Ratio 1,25 (1,1 – 1,41) ·
Diferença Absoluta +4,8 pp
Componentes do desfecho composto
Mortalidade total
1 a cada 22 +4,7 pp
Morte cardíaca súbita
1 a cada 50 +2,0 pp
Morte por falência mecânica/bomba
1 a cada 38 +2,7 pp
AVC isquêmico
1 a cada 84 +1,2 pp
Sangramento maior · sem diferença
Não houve diferença significativa entre os grupos.
Rivaroxabana
2 eventos em 100 pacientes
Antag. vit. K
2 eventos em 100 pacientes
Diferença absoluta −0,7 pp ; P = 0.18.